强直性脊柱炎 - 达人(单程)

2004/11/03 | 强直性脊柱炎
类别(健康知识) | 评论(2) | 阅读(410) | 发表于 18:42: 什么是强直性脊柱炎？
　　强直性脊柱炎（Anky losing spondy litis,简称AS）是一种血清反应阴性，常见的骨关节疾病，多见于青年男性，16-32岁发病较多，多数患者呈隐匿发病，病变早期呈转移性、上行性腰背疼痛，以下腰痛最多见，伴有困倦乏力，消瘦气短、贫血状，少数可伴有低烧，以及晨僵，夜间翻身困难，起床费力或活动受限，一种姿势保持长久症状明显，此时常被忽视为腰肌劳损等其他疾病，常常不能引起人们的重视，本病发展缓慢，可迁延10-20年，发展到后期，病情发展往往较快，很短时间内形成驼背畸形，关节强直，X线片中发现脊柱已形成竹节样改变，并出现全身症状及内脏受累，有少数病人卧床瘫痪，甚至死亡。
强直性脊柱炎发病过程特点
　　我们通过几十年临床实践，发现患有强直性脊柱炎早期的病人只感觉腰背疼痛，严重者脊柱功能活动受限，X线显示骶髂关节呈锯齿样改变，部分韧带钙化，小关节骨质破坏。此时若能及时做出正确的诊断，得到正确、彻底治疗，是百分之百可以治愈。可是临床上患者对强直性脊柱炎的认识不清，不能正确对待，部分医生缺乏对此病的认识，或对X线检查未能重视，仅是对症治疗，未跳出类风湿病之旧臼；（本病与类风湿非同一疾病，它们的病变部位、临床表现、病理改变和检验都各有特点，不能混同，1963年国际医疗联盟大会命名为"强直性脊柱炎"）患者也不知强直性脊柱炎病发展之趋势，求得一定疗效便就此满足，不听医生有关坚持治疗，坚持服药的功告而擅自停止治疗，养虎为患。本病发展到晚期，脊柱强直或驼背畸形，X线显示骶髂关节融合、脊柱竹节样改变，此时的症状和体征，于诊断十分容易，但却失去了治疗之良机、治疗起来，也很困难。因此，我们衷心地劝告，对有腰背疼痛，脊柱活动受限的病人，千万不要忘了排除对强直性脊柱炎的诊断：一旦确诊强直性脊柱炎，一定要坚持治疗，坚持服药，即使症状缓解，也要再坚持服药3-6个月以排除杜绝隐匿病源。
强直性脊柱炎诊断
① 下背痛或僵硬超过3个月、休息后不缓解。
② 背部的疼痛和僵硬。
③ 腰椎运动受限。
④ 扩胸运动受限。
X线骨盆正位像
Ⅰ级：可疑改变
Ⅱ级：微小异常局限性的侵蚀、硬化，关节间隙无改变。
Ⅲ级：肯定异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项变化侵蚀，硬化，增宽或狭窄或部分强直。
Ⅳ级：严重异常，完全性关节强直，骶髂关节融合。
实验室检查
① 轻度贫血。
② C-反应蛋白、r-球蛋白、IgA、AgC可轻度或中度升高。
③ 90%-95%的患者HLA-B27阳性。
强直性脊柱炎的病因
① 自身免疫学异常
② 家族遗传因素（或隔代遗传）
③ 细菌感染
④ 内分泌因素
⑤ 祖国医学认为肾虚为内因、诱因是感受外邪、部分因外伤引起

强直性脊柱炎的现代西医治疗
2004-4-17 15:54:14 好医生继续教育网阅读1820次

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。AS的患病率在各国报道不一，我国患病率初步调查为0.26%。男女之比为5:1，女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁，31岁以后及13 岁以前发病者少见。
　　AS的病因未明。从流行病学调查发现，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族发病倾向。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。
　　AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后，并能达到改善和提高患者生活质量的目的。下面简单归纳如下：
　　一、非药物治疗
　　1 对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗中不可缺少的一部分，长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。其目的在于：
　　①使他们了解病程和预后，认识治疗的意义及其长期性，从而调动病人治疗的积极性和恒心；
　　②帮助病人了解药物的作用和可能发生的副作用及其处理办法，以免发生不必要的用药中断或发生不良后果；
　　③使病人认识正确的行为和医疗体育的重要性并给予指导，如戒烟，注意卧、坐、行、立姿势等，站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。目的在于保证即使脊柱发生僵直，也能保持最佳功能位置；
　　④鼓励和促进病人间的联系交流，以互相吸取经验教训；
　　⑤鼓励病人保持乐观精神，正确处理社会、单位、亲友关系并取得支持。
　　2 劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。但有些运动对强直性脊柱炎患者不宜，例如跑步有可能加重强直性脊柱炎的症状，尤其是髋关节受累者更不宜提倡，竞技体育也应避免。运动可能增加疼痛，但如经短期休息即能缓解，应视为正常，不必终止。如运动后新增加的疼痛持续 2小时以上，或运动所致疲劳、不适难以恢复，则说明运动过度，应适当调整运动量、运动类型或暂行休息。
　　强直性脊柱炎运动体操：共12节，每节至少做五次。

　　3 炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗。理疗是应用力、电、光、声、磁、热等物理因子治疗疾病的方法。在强直性脊柱炎的治疗中有一定地位，常用如：紫外线脊椎照射，淋巴结或关节局部照射；脊椎旋磁治疗、磁穴位治疗；直流电或音频电流药物离子导入疗法；短波、超短波透热治疗；热疗，包括湿热敷、红外线、热水浴和蜡疗等。但是应该注意的是，所有物理因子既可治病也可致病，因此应用理疗时应视病情、机体功能状况掌握剂量和方法。
　　二、药物治疗
　　1 非甾体抗炎药(简称抗炎药)：
　　对非甾类抗炎药反应良好是强直性脊柱炎区别于其他腰腿疾患的特点之一。这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著，但不良反应较多。如患者年轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证，吲哚美辛可作为首选药物。方法为：吲哚美辛25mg，每日3次，饭后服用。夜间痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂,50mg或100mg，塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg ，每日1次；双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg ；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康 15mg，每日1次；依托度酸400mg，每日1次。罗非昔布25mg，每日1次或塞来昔布200mg ，每日2次，也用于治疗本病。
　　抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。
　　2 柳氮磺吡啶：该药可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgG水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善 AS 患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今，该药对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g ，分 2~3 次口服。剂量增至3.0g ／d，疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后4～6周。为了增加患者的耐受性，一般以 0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1~3 年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。用药期间应注意检查血象、肝功能等。乙肝病毒携带者慎用。
　　3 甲氨蝶呤：甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，活动性 AS 患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及ESR和CRP 水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5mg~15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1次，疗程0.5~3年不等。同时，可并用 1 种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化，血细胞减少、脱发、头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。老年、肥胖、糖尿病、活动性消化性溃疡、肝病、肾病患者不宜使用，乙肝病毒携带者也应该慎用。
　　4 糖皮质激素：少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，甲泼尼龙 15mg．kg-1．d -1 冲击治疗，连续3d ，可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝)积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4 周，一般不超过2~3次。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应，故长期使用应密切随访。
　　5 其他药物：一些男性难治性AS患者应用沙利度胺( thalidomide ，反应停)后，临床症状、ESR及CRP均明显改善。初始剂量50mg／d ，每10d递增50mg，至 200mg／d维持，国外有用300mg／d维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、白细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，每 2～4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。
　　6 生物制剂
　　国外已将抗肿瘤坏死因子TNF-α用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS，至今有 Infliximab 和 Etanercept 两种制剂。 Infliximab 是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，其用法为：3~5mg ／kg，静脉滴注，间隔4周重复1次，通常使用3~6 次，治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等。Etanercept 是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg，皮下注射，每周2次，连用4个月，治疗中患者可继续用原剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善，如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎，扩胸度，ESR和CRP等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。

　　三、外科治疗
　　髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90％达10年以上。应强调指出的是，本病在临床上表现的轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。但是，发病年龄较小，髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。
　　总之，这是一种慢性进展性疾病，治疗的目标在于：控制炎症，缓解症状；防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置；避免治疗所致副作用。由于晚期病例病情难以逆转，故治疗的关键在于早期诊断。由于对本病发生、发展规律认识有限，临床症状、实验室指标不一定完全反映病情变化，因此应首先通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。同时应进行密切的随访，以便更准确反映病情变化，并尽量在专科医师指导下长期随诊。

以下网址可供参考：
www.qzxjzy.net/xinxi/default.asp; 0

http://jing1974.5d.cn/

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